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Planos de Saúde são obrigados a cobrir custos com prótese/órteses

Os profissionais especializados em ações contra Planos de Saúde já estão acostumados com inúmeros beneficiários, que chegam aos seus escritórios solicitando informações sobre a negativa de Planos de Saúde na cobertura de materiais essências para o sucesso de uma intervenção cirúrgica e a recuperação do paciente, como a utilização de próteses, órteses, stents e marca passos.

“Primeiramente, é preciso relembrar aos beneficiários dos planos de saúde que quem determina o tratamento e as necessidades do paciente é o médico e não o Plano. Portanto, se o médico definiu ser necessária a implantação de qualquer tipo de material no ato cirúrgico ou mesmo administração de medicamentos – nacional ou importado, sejam próteses, órteses, stents ou marca passos -, o Plano de Saúde tem a obrigação de arcar com todas as despesas”, alerta o Dr. Breno Feitosa da Luz, sócio do escritório SPLA Advogados Associados.

Normalmente, os Planos de Saúde se negam a custear esses materiais necessários para o ato cirúrgico, alegando exclusão contratual ou pelo fato destes materiais (em sua maioria) serem importados, ou seja, falta de previsão no contrato firmado entre as partes ou mesmo exclusão expressa.

“Na maioria das vezes, a necessidade da inserção de próteses no ato cirúrgico dá-se no procedimento de emergência, e por esse ângulo, a cobertura cujo objeto é a inserção de prótese é obrigatória, conforme o Artigo 35-C, I da Lei nº 9.656/98, que diz : é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, reforça o advogado especialista em ações contra Planos de Saúde, Dr. Luz.

É importante deixar claro para o beneficiário que essa regra vale também para os planos antigos, ou seja, os contratos firmados antes da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) e da Lei 9.956/98, que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

O que fazer – Apesar das leis em defesa do consumidor serem claras, para fazer valê-las é aconselhável o auxílio de um profissional advogado especializado nesses casos, pois para cada negativa há uma determinada norma que possibilita o seu cumprimento, inclusive questionando-se a legalidade e abusividade das cláusulas contratuais.

“Um detalhe de suma importância para concessão de uma liminar para obrigar os planos de saúde autorizarem os procedimentos necessários para salvaguardar a vida e saúde dos usuários/pacientes é a elaboração de Relatório Médico Detalhado contendo a necessidade, justificativa e urgência do procedimento a ser realizado pelo paciente, e, sobretudo alertando quanto às consequências do não atendimento do paciente em curto prazo. Em posse deste documento médico certamente o usuário de plano de saúde terá o seu direito protegido”, explica o Dr. Luz.

Dúvidas: spla@spla.com.br – Fone: (11) 3178-8800 – saude.spla.com.br



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